Caso Clínico = Ansiedad por Separación de una niña adoptada

CASO CLÍNICO:

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Y TRASTORNO DE APEGO. *

Niña de 3 años

 

Identificación del paciente

María (M) es una niña de 3,1 años de edad adoptada en Nepal y llega a Chile a la edad de 11 meses. Tiene un hermano, también adoptado, de 6 años y ambos padres de 40 años. El nivel sociocultural de la familia es medio-alto y los padres muestran una relación positiva entre ellos, siendo una familia bien organizada y unida.

Motivo de consulta

Los padres acuden a consulta derivados por su pediatra por los problemas de ansiedad de separación y de conducta especialmente durante este último año. Estas dificultades interfieren negativamente en la dinámica familiar, asimismo presenta problemas de lenguaje.

Historia del problema

Al mes de nacer M. ingresa en una institución donde convivía junto con otros 30 niños. A los 9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el momento de la adopción. Los padres indican que no parecía haber establecido vínculo con una figura de referencia, ni en el orfanato ni con la familia de acogida.

Al llegar a Chile, la exploración médica realizada refleja un buen estado de salud. No ha sufrido enfermedades relevantes. En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18 meses, actualmente, es ágil tanto en la motricidad fina como en la gruesa. Respecto a los hábitos de autonomía, fueron adquiridos con normalidad (esfínteres, alimentación, sueño y vestido). En el área de la comunicación y el lenguaje, en el momento de la adopción los padres no apreciaban problemas en la comprensión y, a nivel expresivo, producía vocalizaciones y su evolución fue lenta. Actualmente continúa con retraso y recibe estimulación en su centro escolar. A lo largo del proceso de adaptación a la familia presentó problemas de conducta, y actualmente, continúa manifestándolos, aunque en menor medida: es contestadora, se frustra con facilidad y utiliza el silencio como forma de llamar la atención. A nivel social, la describen como una niña tímida, retraída, miedosa, meticulosa y ordenada. Los cambios le cuestan, mostrándose poco flexible. Además, informan de la dificultad para separarse de la madre limitando la vida social de la niña y de la familia. Ante estas situaciones la madre se angustia y la atiende y coge en brazos porque atribuye que su hija “se siente poco querida” tiene “falta de afecto” y “tiene miedo de que la abandonen”.

Se incorpora a Sala Cuna a los 17 meses con problemas de adaptación, estableciendo con su profesora un vínculo especial, no separándose de ella mientras permanecía en la escuela. Con el inicio de Educación Infantil también, a los 2,9 años, también tardó en adaptarse, llorando de forma persistente durante los dos primeros meses. Se mostraba inhibida y rehusaba hablar con los profesores y los niños. Los profesores también atribuían que estos comportamientos eran debidos a “la necesidad de afecto de la niña”.

 Evaluación

La valoración se lleva a cabo tanto con los padres como con la niña. El análisis de las características familiares (ansiedad, manejo del estrés, estilo educativo, atribuciones y expectativas parentales, etc.) permite establecer un tratamiento ajustado e individualizado a la familia y descartar otras patologías que puedan acentuar el problema inicial o interferir en el tratamiento.

Asimismo se evalúo a la niña; se recogieron datos sobre las respuestas de ansiedad, su conducta, así como su nivel de desarrollo general (cognitivo, lenguaje y comunicación, motricidad, percepción), con el fin de establecer una línea base del problema.

Los padres contestaron cuestionarios y registros sobre la conducta y los problemas de ansiedad que su hija manifestaba ante la separación de la madre. También, se contactó con el colegio para obtener información.

En las sesiones de evaluación estuvo presente la madre M. habló escasamente, se mostró inhibida y poco colaboradora. No mostró interés por explorar el ambiente ni por los juegos presentados. Sin embargo, su colaboración fue mejorando a lo largo de los 3 días de evaluación, siendo capaz de ejecutar las tareas, aunque solicitando siempre el contacto físico de su madre.

Los resultados de la evaluación indicaron que el desarrollo cognitivo general de la niña era medio, correspondiente a 3,0 años de edad (McCarthy, 1986). Sin embargo, se situaba por debajo de los 2, 6 años en las tareas donde se exigía lenguaje oral en las que mostró escasa colaboración (Escala Verbal y de Memoria).

Respecto al lenguaje y comunicación se evalúo el desarrollo en los aspectos formales (organización sintáctica, vocabulario y pronunciación) y pragmáticos, con el fin de distinguir los problemas lingüísticos de los socio-emocionales. Se utilizaron pruebas de comprensión del lenguaje (escala A de comprensión reynell, 1989), registro Fonológico (Bosch, 2004) y Muestras de Lenguaje Espontáneo durante el juego con la madre, en sesión y en casa. Para la información del colegio se utilizó un Cuestionario de Comunicación (Tough, 1987). Los resultados indicaron un nivel de comprensión lingüístico correspondiente  a su edad y en el lenguaje expresivo un retraso de un año, tanto en los aspectos morfo-sintácticos como fonético-fonológicos. En los aspectos pragmáticos aparecía un bajo nivel de toma de iniciativas y evitaba hablar con la terapeuta y los padres en la sesión. No obstante, en la interacción con los padres, en el contexto familiar, su comunicación era mayor.

A nivel escolar la profesora informaba de expresión espontánea tanto con los adultos como con otros niños, aunque contestaba lacónicamente. Para valorar la ansiedad, se utilizó el Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T, González, Méndez e Hidalgo, 2008) para cada progenitor, que evalúa la ansiedad por separación de 3 a 5 años en tres sub-escalas: (1) ante la pérdida o daño de un ser querido (Pc,85), (2) relacionada con dormir (Pc,65) y (3) ante acontecimientos cotidianos (Pc,99). Todas las puntuaciones se encontraban significativamente por encima de la media.

En el Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes se utilizó la escala BASC (reynolds, Kamphaus y randy, 1992) para padres, y se obtienen puntuaciones significativas en las escalas clínicas relacionadas con los Problemas de Conducta (T. 81), con los sentimientos de tristeza y estrés (Depresión, T. 83), con la tendencia a estar asustada, preocupada o nerviosa (Ansiedad T. 72) y con la tendencia a ser excesivamente sensible (Somatización T. 85). En las dimensiones globales evaluadas se observaba una tendencia al control excesivo de la conducta (Interiorización, T. 89). En este mismo cuestionario para la profesora, también eran significativas las escalas clínicas de Depresión (T. 78) y Ansiedad (T. 81), así como en las dimensiones globales en Interiorización de Problemas (T. 83).

Registros de Conducta. Para obtener información de la conducta de la niña en el contexto familiar, en relación con la de los padres, se realizaron registros de Conducta. Se les entrenó para que registraran las respuestas de ansiedad de la niña y las consecuencias que recibía por parte de ellos. Asimismo, debían anotar las situaciones antecedentes y la respuesta emocional que ellos sentían ante la conducta problema de su hija.

Los registros indicaban que las situaciones que generaban ansiedad en la niña estaban relacionadas con la ausencia de la madre, ir al colegio, quedarse con el padre en casa, ir a casa de sus abuelos y quedarse sola jugando con otros niños en fiestas familiares o de amigos, incluso estando la madre presente.

Los comportamientos de la niña eran sistemáticos y similares en todas las situaciones, como llorar, no hablar, buscar contacto físico, no separarse, aunque variaban en intensidad, frecuencia y duración en función de la familiaridad del contexto.

Las consecuencias o respuestas de los padres variaban, por un lado atendían con preocupación a la niña; intentar calmarla con caricias, explicarle que no pasaba nada, etc. (refuerzo positivo). En otros momentos, de mayor intensidad de la conducta de la niña, reiteración o aumento de la exigencia, los padres rechazaban o sancionaban a la niña, mostrando enfado y desaprobación, mediante expresiones verbales y no verbales.

Sin embargo, finalmente ante la ansiedad de la niña los padres evitaban la separación y permanecían con ella (castigo y refuerzo negativo).

Ante estas situaciones la madre registraba el grado de preocupación o ansiedad que percibía por la conducta de su hija, reflejando una puntuación media de 8, en una escala de 0 a 10.

La madre relacionaba sus altos niveles de ansiedad con su falta de recursos para controlar estas conductas, con su propia preocupación por no poder generar estrategias de afrontamiento a su hija, así como por la atribución de la carencia de afecto sufrido por la niña en el pasado.

Paralelamente, se observó la capacidad para separarse de la madre en distintas situaciones dentro de la sesión, con el fin de establecer la línea base para iniciar el tratamiento. M. no aceptó distancia de separación con su madre, manifestando llanto persistente y no fue capaz de separarse físicamente de ella, requiriendo mantener contacto físico.

Se grabó el Perfil de Interacción madre-hija (en video, rustin, Botterill y Kelman, 1996); se le indicó que jugara con la niña y conversara, tal como “lo haría en casa” para observar la interacción entre ambas. En la relación se analizaron ambas conductas, especialmente la de la madre, atendiendo tanto a los aspectos verbales como a los no verbales. Se aprecia que cuando M. manifiesta las conductas de apego desajustadas (sentarse encima de la madre, llorar, negarse a realizar aquello que se le plantea, etc.), la madre establece límites, aunque no es capaz de mantenerlos, mostrándose permisiva con aquello que la niña pretende realizar.

En la historia clínica los padres describieron a la niña conductualmente, como inhibida, tímida y precavida ante situaciones nuevas, especialmente en contextos desconocidos, respondiendo con evitación social y emocional. Estas manifestaciones cuando se han producido a lo largo del desarrollo de manera recurrente se definen como temperamento inhibido (Thomas y Chess, 1977).

En el análisis funcional de la conducta se valoró que las respuestas parentales no sistemáticas ante los problemas de conducta y de ansiedad dificultaron el desarrollo socio-emocional y el proceso del establecimiento vinculo, reforzando involuntariamente sentimientos de inseguridad en la niña.

Asimismo, los padres bajo condiciones de estrés tenían dificultades en ayudar a la niña a sentirse segura y cuando los problemas de conducta aumentaban se incrementaba el estrés de los padres y les llevaba a percibirla como “difícil”.

Por otro lado al considerar a su hija como frágil y vulnerable se genera un estilo de protección, limitando su conducta de manera inapropiada y dificultando la adquisición de habilidades autónomas que debía adquirir durante su desarrollo.

Los problemas de lenguaje no justificaban las dificultades sociales, o problemas de conducta, ya que su capacidad comunicativa era funcional a nivel cotidiano en casa y en la escuela.

 

Diagnostico

En conclusión, la niña presenta un Trastorno de Ansiedad por Separación según el DSM-IV-Tr (APA, 2002). Paralelamente, las características temperamentales (baja tolerancia a la frustración, ansiedad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han influido de forma negativa en el mantenimiento de las conductas problema de la niña y en un proceso inadecuado de formación del vínculo.

 

PREGUNTAS:

 

Identifique el tipo de Apego de la niña

Desarrolle una hipótesis causal de la génesis del tipo de Apego evidenciado

Formule una propuesta de conductas parentales que pueden seguir los padres con la niña pata favorecer el vínculo y la seguridad de la niña.

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